COME SCONFIGGERE IL REFLUSSO

Le malattie a carico dell’apparato digerente e del sistema nervoso sono spesso interconnesse e non facili da controllare e gestire con i soli farmaci di sintesi. Sia nelle dispepsie che nelle altre patologie, come la MRGE, sono implicate diverse situazioni e le cause scatenanti non sempre sono identificabili con l’individuazione di germi patogeni (es. helicobacter pilory) o situazioni meccaniche (ernia iatale, stenosi, ecc.). Spesso questo genere di malattie implicano la ricerca di cause più profonde dove ansia, stress e turbe del sistema nervoso ed ormonale appaiono come cause frequenti. (Firenzuoli, 1990; Bottaccioli, 1999). Patologie gastro-intestinali, come dispepsia, reflusso gastro esofageo (MRGE), colon irritabile, costipazione, si verificano anche nella maggior parte di pazienti affetti da stati ansiosi. (Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS, Klapp BF, Mönnikes H. J Psychosom Res. 2008 Jun;64(6):573-82. Epub 2008 Apr 28.). Le patologie nervose afferiscono su quelle del tratto digerente e viceversa, come nel caso della sindrome del colon irritabile. (Surgery. 2008 Aug;144(2):149-58. Effect of intestinal inflammation on neuronal survival and function in the dorsal motor nucleus of the vagus. Ammori JB, Zhang WZ, Li JY, Chai BX, Mulholland MW.) ; (Curr Mol Med. 2008 Jun;8(4):258-73. Neuropharmacology of stress-induced mucosal inflammation: implications for inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome.  Santos J, Alonso C, Vicario M, Ramos L, Lobo B, Malagelada JR.).

Le manifestazioni ansiose sono normalmente presenti in molte malattie organiche e non solo in quelle del tubo digerente. Per il trattamento, quando è possibile, conviene senz’altro ricorrere alle piante medicinali, le quali presentano minori effetti collaterali rispetto ai farmaci di sintesi (Muller, 1992). La mancanza di sostanze nutritive preziose, come le vitamine e gli antiossidanti, predispongono l’organismo allo sviluppo di malattie organiche, patologie ansiose e depressive. Ad esempio la depressione è stata accertata in pazienti con bassi livelli di folati. (J Altern Complement Med. 2008 Apr;14(3):277-85. Folate and unipolar depression. Morris DW, Trivedi MH, Rush AJ.). La scarsità di sostanze nutritive vitaminiche nell’alimentazione è associata ad un alto indice di disturbi mentali (Nutr J. 2008 Jan 21;7:2.  Nutritional therapies for mental disorders. Lakhan SE, Vieira KF.). I disturbi dell’ umore in età infantile (depressione unipolare e bipolare) sono seri, comuni e persistenti.La depressione è la seconda causa di malattia e disagio nella maggior parte della popolazione giovanile mondiale (Pediatr Clin North Am. 2007 Dec;54(6):901-26; x. Complementary and alternative medicine therapies to promote healthy moods.  Kemper KJ, Shannon S.). Una nutrizione scarsa di micro e macro nutrienti è correlata con lo sviluppo di malattie serie e degenerative del sistema nervoso come Alzheimer (J Nutr Health Aging. 2006 Sep-Oct;10(5):377-85. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of   the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients. Bourre JM.); (  J Nutr Health Aging. 2006 Sep-Oct;10(5):386-99. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 2 : macronutrients.  Bourre JM.).

Farmaci per il sistema nervoso, quali benzodiazepine e inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) vengono normalmente utilizzati per le patologie del tratto gastro enterico, e utilizzati anche per la cura della MRGE. (Gastroenterol Clin North Am. 2002 Dec;31(4 Suppl):S77-84. Persistent gastroesophageal reflux disease symptoms on standard proton-pump inhibitor therapy. Sontag SJ.). La MRGE si riferisce ai sintomi ed alle lesioni conseguenti al reflusso del contenuto gastrico in esofago (Dent J, Brun J, Fendrick AMet al., An evidence-based appraisal of the reflux disease management––The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: S1–S16), (de Caestecker J. Oesophagus: heartburn. Br Med J 2001; 323: 736–739). La MRGE comprende uno spettro di disordini dove ad un estremo vi sono i pazienti con sintomi correlati a reflusso ma senza lesioni endoscopiche della mucosa esofagea, dall’altro vi sono quelli con complicazioni severe quali le stenosi o l’esofago di Barrett. Tra i due estremi sono compresi i vari gradi di esofagite erosiva e le ulcere esofagee. Nella popolazione occidentale, la MRGE colpisce dal 4 al 30% degli adulti.(Sonnenberg A,.El-Serag HB, Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Yale J Biol Med 1999; 72:81–92; Isolauri J, Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastrooesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med 1995; 27:67–70.).

La pirosi retrosternale ed il rigurgito, sintomi tipici della MRGE, regrediscono in 3–10 anni solo nel 12– 33%, indipendentemente dalla presenza di esofagite alla diagnosi (Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. Bailliere’s Clinical Gastroenterology 2000;14:743–757). In assenza di terapia con H2 antagonisti o inibitori della pompa protonica (IPP), il miglioramento sintomatologico si ha dopo 17–22 anni nel 60%, con scomparsa solo nel 12%.

L’esofagite e/o una pH metria patologica è presente nel 66%, la metaplasia di Barrett nel 10% e la terapia anti reflusso è necessaria nel 20% di 60 soggetti studiati (Isolauri J, Luostarinen M, Isolauri E et al., Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17–22 year follow-up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997; 92: 37–41.). Nonostante il trattamento anti-secretivo con farmaci di sintesi,un follow-up di 10 anni dell’esofagite mostra che più del 70% aveva sintomi persistenti ed il 2% aveva stenosi (McDougall NJ, Johnston BT, Kee F et al., Natural history of reflux oesophagitis: a 10 year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life. Gut 1996; 38: 481–486).

L’esofagite da reflusso è presente nel 2–5% della popolazione generale (Wienbeck M, Barnert J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol 1989; 24:7–13). Malformazioni congenite gastrointestinali come la stenosi pilorica, la mal rotazione, atresia esofagea e l’ernia iatale favoriscono la persistenza del reflusso con complicanze frequenti, specialmente se il reflusso non viene trattato (24-Johnston BT, Carre IJ, Thomas PS, Collins BJ. Twenty to 40 year follow up of infantile hernia. Gut 1995; 36: 809–812), (Krug E, Bergmeijer JH, Dees J et al., Gastroesophageal reflux and Barrett’s esophagus in adults born with esophageal atresia. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2825–2828).

Nonostante l’influenza dei meccanismi fisiopatologici può differire a seconda delle età i meccanismi in sé non cambiano nel tempo. Dal punto di vista fisiopatologico del meccanismo di reflusso, il tono dello sfintere esofageo inferiore (SEI) costituisce una barriera pressoria contro il reflusso, ed è il componente più importante del meccanismo anti-reflusso a livello della giunzione gastro-esofagea. Il reflusso si verifica solamente se il tono sfinterico è basso o in seguito ad un rilasciamento (generalmente inappropriato) dello sfintere (RTSEI) , cioè un rilasciamento non indotto dalla deglutizione (Penagini R, Carmagnola S, Cantu P. Review article: gastrooesophageal reflux disease-pathophysiological issues of clinical relevance. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jul;16 Suppl 4:65-71).

La pressione basale dello SEI mostra variazioni diurne considerevoli in relazione alle varie fasi del complesso motorio migrante (Marzio L, Grossi L, Falcucci M, Ciccaglione AF, Malatesta MG, Lapenna D. Increase of swallows before onset of phase III of migrating motor complex in normal human subjects. Dig Dis Sci. 1996 Mar;41:522-7) e durante i pasti, ed è influenzata dalla dieta, dagli ormoni circolanti, dallo stress, ansia e da alcuni farmaci. I grassi, la cioccolata, la menta piperita, la caffeina, l’alcool, la teofillina, la maggior parte degli anticolinergici, i calcio antagonisti ed i nitrati diminuiscono la pressione dello SEI. I due sintomi tipici della malattia da reflusso gastroesofageo sono la pirosi retrosternale ed il rigurgito acido. La pirosi retrosternale è una sensazione epigastrica o retrosternale, spesso avvertita come dolore ascendente od urente, nel periodo post-prandiale. Il rigurgito acido è il reflusso di acido nella faringe ed in bocca, e può essere accompagnato o meno da pirosi.

Gli agenti antisecretivi sono i farmaci di scelta nella MRGE, nel trattamento delle ulcere gastro duodenali e delle gastriti ipersecretive. Spesso sono associati a farmaci che agiscono sul sistema nervoso e sull’ansia. Le due classi di farmaci antisecretivi sono gli antagonisti dei recettori dell’istamina, tipo 2, (H2) e gli inibitori della pompa protonica (IPP). Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono gli agenti farmacologici più potenti nella soppressione acida nel trattamento della MRGE. Forniscono un controllo superiore del pH intragastrico nelle 24 ore, rispetto agli H2 antagonisti e sono più efficaci nel migliorare la sintomatologia ed accelerare la guarigione endoscopica. Inibendo la via finale comune della secrezione acida, sono in grado di inibire maggiormente l’acidità rispetto agli H2 antagonisti, durante tutto il giorno. Cinque sono gli IPP attualmente disponibili in commercio: omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo. Gli inibitori della pompa protonica come lansoprazolo e omeprazolo sono usati anche per la terapia di mantenimento [Koop, H., Chirurg, 76: 353-358 (2005); Der, G., Gastroenterol. Nurs., 26: 182-190 (2003)]. Gli inibitori della pompa protonica hanno potenzialmente seri effetti collaterali. Essi aboliscono quasi totalmente la produzione di acido gastrico tanto che i livelli di gastrina sierica si elevano di molto.

Nei topi si sono sviluppati lesioni maligne e polipi della mucosa gastrica (World J Gastroenterol. 2008 Mar 21;14(11):1646-51. Gastric cancer: animal studies on the risk of hypoacidity and hypergastrinemia.  Fossmark R, Qvigstad G, Waldum HL.); (J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Mar;18(3):172-3.  Gastric corpus polyps associated with Proton Pump Inhibitors therapy. Yakoob J, Abbas Z, Jafri W, Ahmad Z.)  Non è stato ancora scoperto se questi farmaci sono carcinogenici per gli umani come nei topi attraverso un meccanismo similare [Viste, A., et al., Gastric Cancer, 7: 31-35 (2004)].

Ad ogni modo in assenza di acido, i batteri possono svilupparsi nello stomaco ed il loro metabolismo può sviluppare composti nitrosi che sono carcinogeni. [Viste, A., et al., Gastric Cancer, 7: 31-35 (2004); Vermeer, IT., et al., Gastroenterology, 121 : 517-25 (2001)]. Inoltre gli inibitori di pompa protonica sono correlati con molti casi di nefriti interstiziali acute, sino a raggiungere l’insufficienza renale. Gli inibitori di pompa protonica sono attualmente i farmaci più comunemente indicati come causa di nefriti interstiziali acute nell’area di Auckland, Nuova Zelanda (Nephrology (Carlton). 2006 Oct;11(5):381-5). Gli inibitori di pompa sono stati correlati al rischio di aumento di fratture dell’anca (JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2947-53. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. Yang YX, Lewis JD). Anche le benzodiazepine e gli antidepressivi (SSRI), comunemente utilizzati in associazione agli inibitori di pompa protonica ed ai farmaci per il sistema digerente, presentano effetti collaterali seri. Le benzodiazepine creano dipendenze, con possibili fenomeni di accumulo in pazienti anziani o epatopatici, interagiscono con l’alcool, creano reazioni di crisi di astinenza per brusche sospensioni. Gli antidepressivi a loro volta sono correlati con effetti collaterali quali stitichezza, secchezza della bocca, tremori, vertigini e convulsioni, tachicardia, disturbi visivi, ittero. (Firenzuoli, Fitoterapia. Guida all’uso clinico delle piante medicinali. Pag. 341). Gli SSRI possono indurre obesità e dislipidemie (J Clin Psychiatry. 2006 Dec;67(12):1974-82.  Obesity, dyslipidemia, and diabetes with selective serotonin reuptake inhibitors: the Hordaland Health Study. Raeder MB, Bjelland I, Emil Vollset S, Steen VM).

Fonte: Naturbene

Integratori per contrastare il reflusso