Informazioni personali:

   
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Anno di Nascita (Es: 1975):
Sesso:
M F
N di telefono e/o cellulare:
Località:
Altezza:
Peso:
Allergie:
Esigenza/obiettivo:

C’è una familiarità (casi in famiglia/consanguinei) di:

1. Malattie cardiache
Si No
2. Cancro
Si No
3. Diabete
Si No
4. Ipertensione
Si No
5. Artrite
Si No
6. Malattie del fegato (epatite, cirrosi, ecc)
Si No
7. Malattie psichiatriche (depressione, ansia, disordini psichici, ecc)
Si No
8. Malattie autoimmuni (lupus, artrite reumatoide, ecc)
Si No
9. Disfunzioni endocrine (tiroide, surrene, ghiandola pituitaria, ecc)
Si No
10. Disfunzioni neurologiche (ictus, Parkinson, Alzheimer, sclerosi multipla, ecc)
Si No
11. Malattie polmonari (asma, enfisema, bronchite, ecc)
Si No
12. Malattie renali (calcoli, infezioni, cisti, ecc)
Si No
13. Disfunzioni stomaco/esofago (reflusso, stenosi, ulcera, ecc)
Si No
14. Malattie dell'intestino (malassobimento, intolleranza al lattosio, diverticoli, morbo di Crohn, colite, ecc)
Si No
15. Sovrappeso
Si No
16. Osteoporosi/fragilità ossea
Si No
17. Emicrania/Cefalee
Si No

Indica tutti i farmaci o integratori (sia da prescrizione, sia da banco) che stai assumendo in questo periodo e per quale motivo

Farmaco/Integratore
Per quale motivo:
Dose (mg):
Dose giornaliera:

Sintomi attuali

Per le seguenti categorie, controlla i sintomi che stai provando ad un livello notevole o insolito

1. Pelle e capelli

a. Capelli secchi/fragili
Si No
b. Pelle secca/fragile/delicata
Si No
c. Acne
Si No
d. Macchie cutanee
Si No
e. Sudorazione eccessiva o prurito
Si No
f. Arrossamenti o vampate di calore
Si No
g. Frequente o eccessiva formazione di lividi
Si No

2. Sistema Cardiopolmonare

a. Ritenzione idrica (caviglie gonfie, gambe gonfie, ecc)
Si No
b. Difficoltà respiratoria
Si No
c. Gambe pesanti
Si No
d. Crampi muscolari al polpaccio mentre si cammina
Si No
e. Eruttazione dopo i pasti
Si No
f. Pressione alta
Si No
g. Pressione bassa
Si No

3. Sistema Metabolico

a. Difficoltà ad aumentare di peso
Si No
b. Difficoltà a perdere peso
Si No
c. Alito cattivo (nonostante accurata pulizia dei denti)
Si No
d. Colesterolo totale maggiore di 200
Si No
e. Peso eccessivo
Si No

4. Neurologia

a. Emicrania
Si No
b. Difficoltà nella parola
Si No
c. Problemi di memoria
Si No
d. Perdita di gusto e odorato
Si No
e. Problemi di attenzione e concentrazione
Si No

5. Mente, Emozioni, Stress

a. Repentini cambi di umore
Si No
b. Impazienza, lunaticità, nervosismo
Si No
c. Mancanza di attenzione
Si No
d. Depressione
Si No
e. Ansia/paura
Si No
f. Breve periodo di concentrazione
Si No
g. Cambi di personalità
Si No
h. Disturbi del sonno
Si No
i. Temperamento collerico/rabbia/irritabilità
Si No
j. Preoccupazione eccessiva
Si No
k. Stress eccessivo
Si No
l. Irrequietezza, iperattività, incapacità a rilassarsi
Si No
m. Debolezza, affaticamento o perdita di energia
Si No
n. Infezioni frequenti
Si No

6. Solo per uomini

a. Calo della libido
Si No
b. Attività sessuale iperattiva
Si No
c. Problematiche prostatiche
Si No

7. Solo per donne

a. Assenza di mestruazioni
Si No
b. Dolori mestruali
Si No
c. Mestruo abbondante
Si No
d. Mestruazioni irregolari
Si No
e. Vampate di calore/sudorazioni notturne
Si No
f. Attività sessuale scarsa
Si No
g. Sindrome pre-mestruale (SPM)
Si No
h. Aumento di peso mensile
Si No
i. Gonfiore o tumefazione
Si No
j. Seno dolorante
Si No

Alimentazione

La tua alimentazione si compone in prevalenza di:

a. Carboidrati
Si No
b. Proteine
Si No
c. Grassi
Si No

Stile di vita

a. Fumi
Si No
b. Quante sigarette al giorno
b. Sei mai stato membro di un Fitness Club
Si No
c. Attualmente sei membro di un Fitness Club
Si No

Esercizio fisico

a. Sei attualmente impegnato in un programma di esercizio fisico
Si No

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LEGGE 675/96

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Si No