Informazioni personali:

   
Cognome:
Nome:
Email:
Anno di Nascita (Es: 1975):
Sesso:
M F

Esigenza

Qual è il tuo bisogno?

Prodotti utilizzati

Prodotti per il viso utilizzati (specificare nome e marca del prodotto e numero delle applicazioni)

Sintomi

Capelli secchi e/o fragili
Si No
Capelli grassi
Si No
Capelli grassi sulla cute e secchi sulle punte
Si No
Capelli sfibrati/rovinati
Si No
Capelli decolorati/tinti
Si No
Capelli trattati (stiratura, permanente...)
Si No
Pelle facilmente arrossabile quando esposta al sole
Si No
Presenza di discromie cutanee (macchie)
Si No
Sudorazione eccessiva o prurito
Si No
Arrossamenti o di vampate di calore
Si No
Frequente o eccessiva la formazione di lividi/ematomi
Si No
Colore della pelle tendente al rosato
Si No
Colore della pelle tendente all’olivastro
Si No
Colore della pelle tendente all’avorio
Si No
Colore della pelle spento/tendente al grigiastro
Si No
Colore della pelle tendente al giallo pallido
Si No
Aspetto della cute elastico
Si No
Aspetto della cute secco
Si No
Aspetto della cute oleoso/grasso
Si No
Aspetto della cute apparentemente normale
Si No
Al tatto sensazione di pelle ruvida
Si No
Al tatto sensazione di pelle liscia
Si No
Al tatto sensazione di pelle irregolare
Si No
Al tatto sensazione di pelle normale
Si No
Pelle apparentemente disidratata
Si No
Presenza di fini teleangectasie (capillari) e/o di couperose
Si No
Presenza di acne attiva
Si No
Presenza di esiti dell’acne
Si No
Sensazione di rughe superficiali
Si No
Sensazione di rughe profonde
Si No
Hai effettuato in precedenza trattamenti di foto ringiovanimento (laser/radiofrequenza/luce pulsata thermage...)
Si No
Hai effettuato in precedenza filler
Si No
Hai effettuato in precedenza iniezioni di botulino
Si No
Hai effettuato in passato interventi di chirurgia estetica
Si No
Presenza di malformazioni cutanee significative
Si No

Informativa sul trattamento dei dati personali

LEGGE 675/96

In Italia è in vigore la legge "Tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" (n. 675 31/12/96), nota come legge sulla privacy.

La legge si propone di tutelare il diritto alla riservatezza di ciascuno e deve essere osservata da tutti coloro che dispongono, a qualsiasi titolo, di informazioni relative ad altri soggetti. Qui di seguito riportiamo, sulla base di uno schema approvato dal Garante per la protezione dei dati personali, un'informativa sugli scopi ed il trattamento delle informazioni - che tu stai fornendo - ai sensi dell'art. 10 della Legge.

Di seguito, dovrai esprimere il tuo consenso all'uso delle informazioni inviateci, secondo la formula di consenso specificata, cliccando il tasto "Invia" del formulario dati al quale è linkato il presente avviso.

FINALITA' DEL TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI INVIATECI

I dati personali sono trattati, nell'ambito della normale attività della nostra azienda, per:

1) finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con il compilante (statistiche interne, feed back di gradimento, acquisizioni preliminari di informazioni dirette alla conclusione di un contratto o alla fornitura di un servizio, ecc.);

2) finalità connesse agli obblighi previsti dalle leggi vigenti;

3) se espressamente consentito nel form di registrazione, per finalità promozionali ovvero per l'invio di materiale redazionale

E' fatto salvo il diritto dell'utente di esercitare i diritti di cui all'art. 13 della Legge 675/96.
A tal fine l'interessato potrà rivolgersi all'indirizzo di posta elettronica dell'azienda che richiede i dati.
Ai sensi dell’art. 10, I comma, lett. f), L. 675/96, così come modificata dall’art. 4, D.lgs 476/01, si dichiara che il Titolare del Trattamento dei dati raccolti è TRENTA INTERNATIONAL s.r.l.


FORMULA DI CONSENSO:
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all'art. 10 della Legge 675/96, ai sensi e per gli effetti dell’art. 11 della legge stessa conferisce il proprio consenso per quanto previsto al precedente art. 11, terzo paragrafo, cliccando sul tasto "Invia" del formulario dallo stesso compilato.

Acconsento
Si No